宫颈糜烂leep 宫颈糜烂要不要治疗？

随着二胎政策的放开，越来越多的女性前来妇科门诊进行备孕检查，被发现最多、问得最多的就是宫颈疾病了。很多女性一旦听到“宫颈糜烂”这个词语就会惊慌失措了，生怕自己得了什么不好的疾病。究其原因，源于“宫颈糜烂”这个词汇实在是太根深蒂固，宫颈糜烂是100多年前用来诊断慢性宫颈炎的，而近代的医学科学早就搞清“宫颈糜烂”的真相了，这是一个正常的生理变化，但是在很长时间内都被“妖魔化”了。很多女性往往一听说自己有“宫颈糜烂”就吓得吃不好，睡不好，唯恐马上就是宫颈癌，生育梦想破灭。别着急，我们来慢慢讲清楚这个问题。

什么是宫颈糜烂呢？

宫颈糜烂是指宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区域。目前国际指南已经废弃了“宫颈糜烂”这个词语，而统一称为“宫颈柱状上皮异位”。

这并不是一种病理改变，而是宫颈的生理性变化。宫颈上皮在青春期及绝经期都是由鳞状上皮覆盖，而到了生育期年龄由于激素水平较旺盛，宫颈管部位的柱状上皮外移到了原本应该光滑的宫颈外口。因柱状上皮较薄，其下方的毛细血管显露，使柱状上皮区呈鲜红色，看上去很像糜烂，但并非真性糜烂。原因如下：

1、显微镜下的糜烂面实际上是柱状上皮，并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。

2、阴道镜下表现为原始鳞状、柱状上皮

交接

部外移。

3、正常宫颈间质中内存在免疫反应的淋巴细胞、宫颈间质内淋巴细胞浸润，并非一定意味着宫颈炎。

以前临床上会根据宫颈表面糜烂状况分为单纯性、颗粒型和乳头型，同时还根据糜烂面积与宫颈表面的比例分为轻、中、重三度。

轻度是指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3，中度是占1/3~2/3，重度是指占2/3以上。

宫颈光滑也会癌变吗？

无论是重度还是轻度糜烂，宫颈是否有问题，都不是以肉眼观察来判断，而是需要根据宫颈筛查结果确定。经常会有患者问我：宫颈光滑也会癌变吗？相信这个问题也是很多女性的认识误区。没错，光滑的宫颈也可能会有病！我们需要关注的是宫颈检查结果，而不是宫颈是否光滑或糜烂。

宫颈通常有两种上皮细胞，柱状上皮和鳞状上皮。宫颈光滑意味着肉眼可见的宫颈表面是鳞状上皮，柱状上皮缩在宫颈管内。宫颈容易发生病变的区域在鳞状上皮和柱状上皮的交界区，表面看不到了，宫颈管内还有呢！特别是在绝经后，柱状上皮就缩回宫颈管内去了，所以老太太来检查时宫颈看上去都是光滑的，但有问题的可不少。

请记住，宫颈光滑不代表宫颈不会病变，宫颈看上去有糜烂也不代表宫颈有病，到底有没有病，得做宫颈检查，因为对于宫颈，并不是“眼见为实”，看到的很可能是假象。

如果孕前的宫颈检查没有问题，这种柱状上皮异位的生理变化是不需要治疗的，定期筛查宫颈TCT和HPV即可，备孕的女性们完全不需要过度担心，也不必过度治疗。

真正需要治疗的是什么呢？

上面已经说过，宫颈糜烂通常意义上指的是宫颈柱状上皮的异位，属于正常的生理现象，随月经的激素调节而发生变化，不需要临床干预治疗 ，但也有一些情况确实有问题了，需要治疗。

【急性宫颈炎】

大多数是性病相关的病原体，比如淋病、衣原体感染导致，少数由葡萄球菌、链球菌等引起。在急性感染的作用下出现的宫颈糜烂常伴有接触性出血、白带增多、脓液样或带有血丝、下腹部坠胀疼痛等临床表现 。肉眼观察时发现宫颈水肿、充血，有大量脓性分泌物，严重影响性生活及生活质量，很可能导致盆腔感染性疾病，必须接受抗病原体治疗及相关的辅助疗法以缓解临床症状，比如微波、激光等物理治疗，改善同房后接触性出血的症状，提高生活质量。

【宫颈上皮内瘤变】

如果宫颈疾病已经进展为宫颈上皮内瘤变（CIN），就必须进行治疗了。CIN2-3级属于癌前病变，需要进行宫颈锥切手术，目前大多数医院都采用的时Leep手术，采用高频电刀锥形切除宫颈病变组织，是一种安全有效治疗宫颈病变的手术方式。

关于Leep手术的若干认识误区

【做了Leep术会影响生育，是真的吗？】

没有调查就没有发言权，随便说出leep术影响生育这样的话是不负责的。让我们来看看相关研究结果，让数据来告诉你答案。

Yanming Jiang等人对leep术后的生育结局进行了比较，结果发表于2017年1月26日的PLOS ONE。在这样研究中，Leep的术后残留病灶、复发率都令人满意，最重要的一点是对妊娠结局没有明显影响，且怀孕后的产科并发症也相对较少。

Leep术后宫颈管的长度被认为与产科并发症最密切的影响因素。患者最担心的就是 Leep术后会造成宫颈长度缩短，因而出现了“Leep术后影响生育”的说法。那么真相如何呢？请继续往下看：

有研究发现 Leep术3个月后是宫颈的恢复阶段，宫颈长度会增长。日本的Kenro等人就 Leep术 6 个月后宫颈长度的变化进行了研究，结果发表在2016年的 Journal of Obstetrics and Gynaecology。

他们发现在 Leep术后 6 个月内宫颈长度明显增加，且与年龄、妊娠、产次和 CIN 范围不相关。宫颈长度在 Leep 后会随着术后宫颈的愈合而自然增加。若 Leep后不久就妊娠，会增加早产风险，推荐 Leep后再过 3～6 个月妊娠。所以希望怀孕的患者最好再等待 6 个月，以降低妊娠风险。这与2016年Bjørge T等学者在挪威进行的研究结果相同。

【对于有生育要求的女性，Leep怎么做最合适呢？】

Leep的宫颈锥切范围一般为：宫颈管深度1~1.5cm，宫颈组织深度0.5~0.7cm。很多研究都发现锥切的范围越大，出现产科并发症的风险就越高。对于有生育要求的女性来说，Leep的手术范围如何选择很重要，既可以达到切除病灶的目的，又要尽可能的减小面临的生育风险。

Yin G等人在2017年发表的一篇文章具有参考价值。他们采用了四种不同的切除方法：A组 切除的锥形区域≥2/ 3子宫颈组织；B组为≥1/ 3但<2/3；C 组<1 p="">0.05）。C组和D组术后两年的妊娠率明显高于A组（p<0.05）。四种Leep术式对CIN的治疗非常有效。但是，大面积的切除可能导致怀孕后出现产科不良结果。

Liverani 等人也认为切除宫颈管的长度与出生时胎龄较低有关，而不是横向直径和体积。切除宫颈组织长度在15-19mm之间时，妊娠并发症风险最小。当在严格阴道镜引导下进行切除时，对锥形切除长度进行正确的调节，其后妊娠早产和剖宫产的风险不会增加。也有文献曾报道切除的宫颈组织深度为15mm，直径18mm，对妊娠无影响，只有直径大于25mm的Leep切除才会造成早产等晚期妊娠并发症。

2012年，国际宫颈病理和阴道镜医师联盟发布了一个最新指南，建议宫颈切除1cm左右对妊娠没有影响。因为宫颈的长度大概在3-4cm，切除1cm，大约是宫颈长度的1/3，不会影响宫颈的组织解剖结构。如果切到2cm，就会有胎膜早破的风险。

那么到底切除多少宫颈合适呢？结合指南和相关文献，可以认为切除的宫颈长度不超过宫颈长度的1/3，切除直径根据病灶大小决定，不超过25mm，这样对有生育要求的女性来说是比较合适的。

【Leep术后能顺产吗？】

一般认为，Leep术后宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈管的扩张，造成难产。但目前国内外的大量研究表明，Leep对分娩方式没有明显影响，可以选择阴道试产，而且也不是剖宫产的指征。在产程中正确评估宫颈条件，密切观察，发现问题及时处理，Leep术后顺产也不是问题。

对于宫颈，我们要做的是定期检查，有问题时及时治疗，这样就是保障自身健康最好的措施。